Факторный анализ АП и составление формализованного отчёта

Другое » Факторы обеспечения безопасности полетов » Факторный анализ АП и составление формализованного отчёта

Катастрофа самолета ТУ-134А в а/п Сургут.

26 февраля 1988 г. экипаж Минского летного отряда Белорусского УГА на самолете ТУ-134, №65675 выполнял пассажирский рейс Минск–Куйбышев–Тюмень–Сургут. Полет по маршруту Минск–Тюмень проходил без особенностей. На борту самолета находилось 6 членов экипажа, 45 пассажиров. Взлетная масса самолета и центровка не выходила за установленные РЛЭ пределы.

Вылет из а/п Тюмень 27.02.88г. в 03:03 (МСК). Катастрофа произошла в 04ч. 08мин. при заходе на посадку в а/п Сургут с МКпос 71° при прогнозируемых ПМУ и отсутствии метеорологических наблюдений за погодой на вспомогательном пункте наблюдения с курсом посадки.

Приземление произошло на удалении 714м. от торца ИВПП и 113м от ее оси на ГВПП. При приземлении из-за большой вертикальной перегрузки (4,6) самолет разрушился и загорелся. В результате катастрофы 3 члена экипажа и 17 пассажиров погибли, 3 члена экипажа и 28 пассажиров получили травмы.

Обстоятельства АП.

Данные об ЭВС и диспетчерах УВД.

КВС – пилот 1-го класса, Сасовское училище ГА, минимум погоды «А» (60Х800), налет 16714 часов. Налёт КАС на самолёте Ту–134 – 5674 часа, из них ночью 2030 часов. АП и предпосылок к ним за время летной деятельности не имел.

Второй пилот–пилот 2-го класса, Ейское училище летчиков. Налет 10958 час. АП и предпосылок не имел.

Руководитель полетов аэродрома, диспетчер 1-го класса, образование высшее, ОЛАГА. Нарушений за время работы не имел.

Диспетчер посадки–диспетчер 1-го класса, УШВЛП, имел нарушение НПП-ГА, за что в 1974г. из свидетельства диспетчера был изъят талон №1.

Инструктаж проведен с незначительными отступлениями от технологии.

Анализ действий ЭВС и диспетчеров УВД.

Взлет в а/п Рощино произведен в 03час. 03мин. Полет в наборе высоты и по маршруту проходил без особенностей, но ЭВС вел посторонние разговоры и курил в полете. Прослушав погоду а/п Сургут и оценив условия захода и посадки, экипаж запросил у диспетчера ДПП возможность обеспечения захода на посадку с МК-71°, обратно посадочному, на что получил разрешение от РП через диспетчера ДПП. РПА, разрешив заход с МКпос.71° (по кратчайшему пути), в нарушение НПП-ГА не организовал метеорологические наблюдения и включение РТС с МКпос.71°, не информировал дежурных специалистов наземных служб, обеспечивающих полеты, а следовательно, и докладов о готовности аэродрома и его оборудования к приему самолета с МКпос.71°.В результате этого радио-навигационное и метеорологическое обеспечение захода на посадку не в полной мере отвечали требованиям руководящих документов.

В процессе снижения КВС определил основную систему захода на посадку по КГС, режим директорный и резервную–по РСП, но не проинформировал экипаж о м/м для данных систем, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию. Штурман в процессе выполнения карты контрольной проверки дал информацию экипажу о работе ДПРМ и БПРМ с МКпос. 71° не прослушав их позывных. В процессе снижения штурман убедился, что РМС, ДПРМ и БПРМ не включены, запросил диспетчера ДПП об их включении, на что получил ответ о заходе на посадку по локатору. Штурман дал согласие.

На эшелоне перехода ЭВС установил давление аэродрома, но установленное давление в нарушении требования НПП-ГА и Правил фразеологии диспетчеру УВД не передал. Полет до ДПРМ проходил без грубых отклонений. На высоте визуальной оценки 130м. штурман не доложил экипажу «Оценка». Командир ВС до ВПР не принял решения и не дал команду о посадке иле уходе на второй круг, продолжая безрассудно снижаться, чем нарушил требования по взаимодействию. Второй пилот, не получив сообщения КВС о посадке или уходе на второй круг, не выполнил свои обязанности по осуществлению действий для ухода на второй круг.

Не имея постоянного надежного визуального контакта с наземными ориентирами, КВС продолжал снижение и, не выдерживая заданные диспетчером параметры полета, ночью, с выключенными фарами, создал непосадочное положение самолета. При пролете торца ИВПП со скоростью 286 км/час, самолет на высоте 38м с боковым уклонением 50м, что соответствовало непосадочному положению ВС.

Другие публикации:

Разработка технологического процесса изготовления детали «кольцо блокирующее синхронизатора ВАЗ 2123»
Операция 005: Наименование: Ленточно-пильная автоматическая Оборудование: Отрезной автомат с ленточной пилой модели КМ-504 Содержание операции: Отрезать одновременно четыре заготовки детали с автоматической подачей 4-х труб. Вручную загрузить 4 трубы и отрезать дефектные торцы труб длиной 13 мм. Ре ...

Выводы по технологическому процессу напыления колец блокирующих синхронизатора ВАЗ 2123
В данном разделе был рассмотрен метод газопламенного напыления, который по сравнению с другими методами нанесения покрытий имеет ряд преимуществ. Также был проведен анализ различных конструкций горелок, рассмотрены и проанализированы факторы, влияющие на величину сцепления покрытия с заготовкой. В ...

Охрана окружающей среды
Вопросам окружающей среды в настоящее время уделяется все большее внимание. При рассмотрении проблем окружающей среды с точки зрения разности между желаемым и фактическим состоянием природных комплексов в первую очередь необходимо выделить главный аспект-соблюдение равновесия между антропогенным во ...